Az előző részek tartalmából...

 

Májusi hírlevelünkben a kórházi fertőzések kialakulásáról, történelmi hátteréről és felismeréséről írtunk. Ha még nem tetted, olvasd el az első részt!

Mi a probléma a nozokomiális fertőzésekkel?
 

Első pillantásra értelmezhetetlen a kérdés. Minden egészségügyi dolgozó tisztában van azzal, a legnagyobb problémát a magasabb halálozási ráta jelenti, valamint, hogy a járványosság miatt egyre több és több pácienst fog érinteni a probléma.
 

Az értelemszerű veszélyeken kívül további szempont lehet, hogy az egészségügyi ellátáshoz köthető fertőzésekben (healthcare associated infection - HAI) szenvedő betegek ellátási költsége sokszorosára nő.
2009-ben publikált amerikai kutatás szerint a humán kórházak éves szinten összesen 28,4 - 33,8 milliárd dollárt költenek közvetlenül a HAI-hez köthető megbetegedések kezelésére. Noha az amerikai humán és magyar kisállategészségügy nehezen összehasonlítható, a számok azt jelzik, hogy a nozokomiális fertőzések komoly anyagi terhet jelentenek az állattartónak és az állatorvosi rendelőnek egyaránt.

Jobban belegondolva az ilyen betegek gyakran hosszútávú kórházi ellátást, intravénás terápiát igényelnek. Mivel a nozokomiális fertőzések egy jelentős részét multirezisztens mikróbák okozzák, a hospitalizáció költségei is az egekbe nőhetnek, mivel a rendkívül olcsó antibiotikumok helyett szélesebb spektrumú, gyakran nehezen hozzáférhető hatóanyagokat kell alkalmaznunk. Mindemellett nem ritka, hogy (újabb) sebészeti beavatkozás szükséges, vagy a fertőzés következtében kialakult másodlagos megbetegedéseket (vesekárosodás, májkárosodás stb...) is kezelni kell.

Noha tapasztalatunk szerint az állatorvosi rendelőkben történt kórházi fertőzések egyelőre nem váltanak ki tömeges felháborodást az állattartókból - értsd: nem jut minden napra 5-6 műhibaper - praxismenedzsment szempontjából is káros, ha elterjed a rendelőről, hogy "belekentek valamit" a kutya sebébe.

Egyszerűbb megelőzni, mint kezelni!
 

Az USA-ban végzett felmérések szerint a kórházi fertőzések jelentős része megelőzhető. A Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) arra a következtetésre jutott, hogy megfelelő megelőzés és kezelés mellett az egészségügyi ellátáshoz köthető infekciók az átlaghoz képest 32%-al csökkentek azokon a helyeken, ahol fertőzés megelőző programot (infection prevention program - IPP) alkalmaztak. Az IPP-vel nem rendelkező klinikákon a HAI-k száma 18%-al magasabb volt az átlaghoz képest. A kutatást végző szakemberek a megoldást három kulcsfontosságú tényezőben látják:

 

1.		Struktúra Ahogy arról korábbi hírlevelünkben beszámoltunk, a zsúfoltság és a túlterheltség minden esetben növeli a kórházi fertőzések kialakulásának kockázatát. A struktúráltság azonban nem feltétlenül azt jelenti, hogy a betegszámot csökkenteni kell. Piaci körülmények között intézményeknél ez nem racionális megoldás. Azonban a betegutak egyirányúvá tétele, a kezelőhelységek, műtők és posztoperatív kezelők megfelelő elhelyezésével sokat tehetünk a kórházi fertőzések ellen. Továbbá célszerű a kezelőhelységekben, folyosókon, ajtók mellett automata kézfertőtlenítőket elhelyezni, a csapok, kézmosók fölé pedig táblákat, amelyek a helyes kézmosási rendre hívják fel a figyelmet.
2.		Személyzet A nozokomiális fertőzésekkel szembeni harc élvonalában a jól képzett személyzet áll. Törekedni kell rá, hogy a beteghordó emberek - legyen az orvos, vagy asszisztens - minden beteg előtt és után kezet mossanak, figyeljenek a kézhigiéniára. Amennyiben megoldható, tartózkodjanak munkavégzés közben a ragályfogó tárgyak (például mobiltelefon) használatától kézfertőtlenítés nélkül. Jó megoldás, ha a rendelőben külön embert jelölünk ki arra, hogy naponta - kétnaponta egyszer az összes emberi kéz által érintett felületet alkohol alapú fertőtlenítőszerrel letörölje.
3.		Felelősség Sajnos a felelős kinevezése és fenntartása egy rendkívül pénz- és időigényes folyamat. A kiválasztott embernek, vagy csapatnak több feladatot célszerű adni: felügyeljék a betegutak tisztaságát, rendszerezzék a posztoperatív sebváladékokból, endoszkópos vagy katéteres mintákból kitenyészett baktériumok faját, rezisztenciaprofilját, számon kérjék a dolgozók kézmosási szokásait és rendjét. A felelős személy, vagy csapat kinevezése azért fontos, mert megteremti a számonkérhetőséget és dokumentálhatóságot. Ez utóbbiak nélkül rendkívül nehéz a HAI ellen védekezni.

Tudd mivel állsz szemben!
 

Mivel - a közhiedelemmel ellentétben - a kórházi fertőzéseket gyakran nem poli- vagy multirezisztens mikróbák okozzák, az esetek többsége sajnos felderítetlen marad. Ennek oka, hogy a kezelő orvos nem feltétlenül kapja fel a fejét, ha egy posztoperatív sebváladékból ß-hemolizáló Streptococcus, vagy meticillin-érzékeny Staphylococcus aureus törzset lát a leleten. A páciens megkapja a lehető legszűkebb spektrumú célzott  kezelést, gyorsan meggyógyul és a történet - törlődésig - távozik a hosszútávú memóriába.

Sebészeti beavatkozásokat követően a műtéti seb kétféle módon fertőződhet: vagy a környezetből, vagy endogén módon.

Az állat normál mikrobiomját alkotó baktériumok egy-egy kisebb sérülésen keresztül a véráramba jutnak és a műtéti területen "fennakadnak", mivel az locus minoris resistentiaeként szolgál. Szájüregi eredet esetén leggyakrabban Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, Actinomyces fajokkal találkozhatunk, enterális eredet esetén pedig E. coli, Enterococcus izolálható infekciókból.
Ez a folyamat nem minősül kórházi fertőzésnek, mivel az állat saját mikrobiomjából származik. Természetesen előfordulhat, hogy az páciens nyálkahártyáin kialakult MRSP okozza az endogén sebfertőzést. Ekkor valódi kórházi infekcióra gondolhatunk, annál is inkább, mivel az MRSP ezután hajlamos horizontálisan is terjedni a kórházban.

A kívülről - exogén úton - fertőzött sebváladékok esetében beszélhetünk kórházi fertőzésről, azonban gyakorlatilag lehetetlen eldönteni egy ß-hemolizáló Streptococcusról, vagy a fent említett MRSP-ről hogy az az adott sebet exogén, vagy endogén módon érte el.

Ennél a pontnál jönnek szóba a kórházhigiénés vizsgálatok, amely során a legtöbbször észrevétlen kórokozók is előkerülnek. Amennyiben a műtéti előkészítőben, esetleg a posztoperatív kezelőben a fent említett ß-hemolizáló Streptococcusok nagy számban jelen vannak, gyanakodhatunk rá, hogy a műtéti sebek is exogén módon fertőződtek. Különösen igaz ez, ha járványról beszélhetünk, melynek első jele, hogy több egymást követő mintából, hasonló rezisztenciájú baktériumok tenyésznek ki.

Összefoglalva
 

•		Evolúciós folyamat A kórházi fertőzések kialakulás egyidős a kórházi ellátással. Megjelenése és elterjedésének motorja, hogy társállataink egyre hosszabb ideig élnek, emiatt többször hosszabb ideig tartó kórházi ellátásra szorulnak. Az antibiotikumok okozta evolúciós nyomás miatt a nozokomiális infekciókban egyre rezisztensebb és rezisztensebb kórokozók vesznek részt. Ennek egyetlen megállítási módja az antibiotikum-használat radikális újragondolása.
•		Az is kórházi fertőzés, ami nem annak látszik A kevésbé rezisztens kórokozók (ß-hemolizáló Streptococcus spp., meticillin-érzékeny Staphylococcus aureus stb...) által okozott kórházi fertőzések jelentős része felderítetlen marad, mivel "nem ütik meg az ingerküszöböt". Jelenlétük azonban a kelleténél többszöri antibiotikum-felhasználást tesz indokolttá, ezzel hozzájárulva a poli- vagy multirezisztens törzsek kiszelektálódásához.
•		Felismerés Figyelni kell az ismétlődő mikróbákat. Ha műtétek után a sebváladékokból konzisztensen ugyan az a kórokozó jelenik meg, akkor gyanakodhatunk kórházhigiénés problémára. Nem kritérium, hogy poli- vagy multirezisztens legyen, a korábban tárgyalt Streptococcus és Staphylococcus fajok - noha általában "érzékenyebbek" - kiválthatnak kórházi járványokat.
•		Egyszerűbb megelőzni, mint kezelni! Fontos, hogy ne csak kórházhigiénés probléma megléte esetén végeztessünk kórházhigiénés vizsgálatot. Egyszerűbb tudni, hogy a rendelőben hol történnek a higiénés botlások, mint a már meglévő problémát felszámolni. A kórházhigiénés vizsgálatok során az eredményekből nem csak az derül ki, hogy a rendelő "tiszta vagy nem", hanem hogy vannak a nozokomiális szempontból aggasztó helyek az intézményben.