Az előző részek tartalmából...

Az októberi Duo-Bakt Hírlevélben beszámoltunk róla, hogy a korábban kiadott antibiotikumhasználati felmérésünk kitöltőinek nagyjából egyharmada sikertelen terápiához köti az mikrobiológiai vizsgálatok végeztetését.

Ennek fényében összeszedtük, hogy mik a kezelés kudarcának legfőbb okai...

Háttér- és társbetegségek

Toronymagasan vezeti a sikertelen terápiák okainak versenyét. Tartsuk szem előtt, hogy a bakteriális infekciók túlnyomót többsége másodlagos folyamat, így az alapbetegség megoldása nélkül nem várható, hogy a felülfertőződést véglegesen meg tudjuk szüntetni. Tapasztalatunk szerint a probléma már akkor fennáll, mikorra az empirikus terápia kudarca miatt tenyésztésre kerül a sor és ezt a helyzetet egy újra gondolt antimikrobiális terápia sem fogja megoldani!

Complience

Magyarra fordítva megfelelőséget jelent. Ez alatt az tulajdonos és páciens "alkalmasságát" értjük a tervezett antimikrobiális terápia szempontjából. Általában az évente egyszer befogott macska nehezen tolerálja, ha vénás terápiát tervezünk és napokig - súlyosabb esetben hetekig - kórházba kerül. Mindemellett szükséges megemlíteni, hogy a complience fogalmába nem csak az állattartót és házi kedvencét kell belevennünk, hanem magunkat állatorvosokat is. Rendkívül hangsúlyos a pontos tájékoztatás, a javaslatok megértetése a gazdival, valamint, hogy legyen alternatív kezelési lehetőség a tarsolyunkban, ha a tervezett kezelés az adott betegnél nem kivitelezhető.

Farmakokinetika- és farmakodinámia

A gyógyszertani mechanizmusok közeli kapcsolatban állnak a complience-el. Már a hatóanyag-választás során gondolnunk kell arra, hogy az adott módon bejuttatott hatóanyag milyen koncentrációt fog elérni a célszervben. Szájon át adott antibiotikumnál számolnunk kell a felszívódási problémákkal, a dózist ennek megfelelően szükséges beállítani. Azonban ha parenterális terápiára van szükség mindig gondoljunk bele, hogy a választott hatóanyaggal mi fog történni a szervezetben.

Nem bakteriális a megbetegedés

Fontos emlékeznünk arra, hogy a laboratóriumi diagnosztikának csak egy kis szeletét adja a mikrobiológia. Egy adott mintából kitenyészett baktériumot mindig a megfelelő kontextusban kell értékelni. Az alábbi kérdések megválaszolása segíthet a felesleges terápiák elkerülésében:

A felmerülő bizonytalanságokat legegyszerűbben úgy tudjuk tisztázni, ha a kiegészítő diagnosztikai lehetőségeket kombináljuk. Minden esetben egyeztessük a kézhez kapott mikrobiológiai leletet a citológiai, kórszövettani, vagy hematológiai eredménnyel.

A kitenyészett baktérium nem vesz részt az infekcióban

A klinikumban dolgozó kollégák gyakran keresik fel a laboratóriumot azzal a kérdéssel, hogy az általunk prezentált baktérium elvileg rezisztens arra a hatóanyagra, amivel kezelték az állatot, mégis meggyógyult.

Ennek a jelenségnek a legfőbb oka a rezisztencia kialakulásában keresendő, amelyet az alábbi folyamatábra szemléltet.

Minden baktériumpopulációban előbb-utóbb megjelennek olyan egyedek, melyek rezisztenciagéneket hordoznak. Ezen klónok elszaporodásában segít egy antimikrobiális terápia, mivel a rezisztenciagéneket hordozó szubpopuláció konkurencia nélkül marad.

Erre a folyamatra szépen ráilleszthető eset: gerincműtéten átesett kutya posztoperatív sebváladékából az alábbi mikróba tenyészett ki.

A vizsgálatot kérő kolléga felhívott minket, hogy a kutya fluorokinolont kapott és jelentősen javult az állapota. A fenti folyamatábrának megfelelően itt egy kolonizáló, de nem kórokozó Enterobacter törzs szelektálódását láthatjuk.

Az eset érdekessége, hogy 24 óra további tenyésztést követően Mycoplasma nőtt a mintából, amely már érzékeny volt fluorokinolonokra. Az eset tanulsága, hogy minden kiegészítő diagnosztikai leletet a klinikummal együtt értékeljünk.

Rezisztencia

Amikor a sikertelen terápiák kerülnek szóba, leggyakrabban a rezisztencia jut eszünkbe. Tapasztalataink szerint azonban ez járul hozzá legkisebb hányadban a sikertelen kezelésekhez.

2019 és 2023 között vizsgáltuk kutyák bőrkaparékából tenyészett Staphylococcus pseudintermediusokat, ugyancsak kutyák vizeletéből származó Escherichia coli törzseket és kutyák fülváladékából származó Pseudomonas aeruginosakat. Azért ezeket választottuk, mert a telefonos konzultációk alapján azt látjuk, hogy ezeknél a mintatípusoknál fordul elő leggyakrabban, hogy feleslegesen kapnak az állatok szisztémás antimikrobiális kezelést.

A statisztikák a következőképpen alakultak:

Láthatjuk, hogy a bőrgyógyászatban szisztémás kezelésre használt hatóanyagok rezisztenciája az elmúlt három évben csökkenő tendenciát mutat. Láthatjuk, hogy az MRSP törzsek (azok, akik amoxicillin-klavulánsavra rezisztensek) száma is az utóbbi időben 10% alá esett. Ennek elsődleges oka abban keresendő, hogy a társállatok bőrgyógyászatában egyre nagyobb szerepet kapnak a lokálisan alkalmazott, fertőtlenítő hatáson alapuló szerek használata.

Kutyák fülváladékából kitenyészett Pseudomonas aeruginosa törzsek rezisztenciája az elmúl 5 évben arra enged következtetni, hogy a cefalosporinok rezisztenciája valójában elhanyagolható mértékű. A leginkább működő hatóanyagcsoport (II. generációs fluorokinolonok) rezisztenciája pedig gyakorlatilag 10-15% körül mozog és stagnál.

A vizeletekből tenyésztett E. coli törzsek látszólag javuló trendeket mutatnak, azonban aggodalomra adhat okot, hogy az amoxicillin-klavulánsav (AMC) és cefuroxim (CXM) rezisztenciája az elmúlt 3 évben folyamatos emelkedést mutat. Ezekkel a hatóanyagokkal szemben ellenálló törzsek az esetek döntő többségében AmpC rezisztenciamehanizmussal rendelkeznek, vagy széles spektrumú béta-laktamáz (ESBL) enzimet termelnek.

Továbbá érdemes megfigyelni, hogy a Sumetrolim (SXT) rezisztenciája valójában kedvezőbb statisztikát mutat, mint a fluorokinolonoké (FQ). Mindemellett vizeletben a fluorokinolonokhoz hasonló farmakokinetikával rendelkeznek a WHO ajánlásai alapján is "kevébé fontos" antibiotikum. Számos előnye ellenére rendkívül keveset alkalmazott hatóanyag.

Összefoglalva...

A sikertelen terápiáknak ritkán primér oka a rezisztencia. A fenti grafikonokat elemezve arra a juthatunk, hogy poli-vagy multirezisztens törzsek, nagyjából az esetek 10-15%-ban fordulnak elő. Meg kell említeni, hogy az ellenállóbb baktérium-vonalak is antimikrobiális kezelés hatására alakulnak ki. Például a bőrkaparékokból kitenyésztett MRSP-k jelentős hányadában a korábban említett tényezők (háttérbetegség, complience, infekció hiánya) állnak.

Mit tehetünk, hogy elkerüljük a sikertelen kezeléseket?